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《医疗纠纷预防和处理条例》下月实施

发表时间:2018-09-01 18:13网址:https://mp.weixin.qq.com/s/pSBrAjXGwud04ANlG_iMFQ

原创: 马老师

2018年7月31日国务院总理签署第701号国务院令,公布于2018年6月20日在国务院第13次常务会议上通过的《医疗纠纷预防和处理条例》,自2018年10月1日起施行。


对于新条例的出台,无论是否符合  您的想象与期待,吐槽不应成为重点,学好用好才是关键。马老师虽水平有限,也愿意提供机会给大家拍砖。考虑阅读疲劳的问题,拆分开解读比较好。医疗纠纷预防和处理中,病历文书的重要性已无需多言,新条例也有多个条款涉及病历文书管理,分别为第十五条、第十六条、第二十四条、第四十五条、第四十七条,应引起医院管理者和临床医务人员的重视。

一、关于病历书写与保管

《条例》第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。
  因紧急抢救未能及时填写病历的,医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
  任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

该条规定旨在规范医疗机构和医务人员的病历书写和病历保管行为。规范书写的要求应当符合卫生主管部门对病历文书书写的规定,基本要求应当是客观、真实、完整。实践中,大部分医务人员都能够按照文书书写规范的要求进行书写,少部分人员因为工作量大、良好工作习惯未养成等原因,确实存在不能及时书写病历、违规修改病历、超时补写病历、过分依赖病历文书模板导致病历记载失实等。条例一次强调了合法的补记病历情形只有一种,即因抢救未能及时书写病历的情况,且对于补记时间也严格限制在抢救结束6小时以内。对于涉及病历的一些严重违法行为,如:篡改、伪造、隐匿、毁灭、抢夺病历资料,违法主体不仅限于医疗机构和医务人员,其他单位和个人有上述行为也是法所不允许的。

二、关于患者的查阅与复制权

《条例》第十六条 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料
  患者要求复制病历资料的,医疗机构应当提供复制服务,并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时,应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料,可以收取工本费,收费标准应当公开。
患者死亡的,其近亲属可以依照本条例的规定,查阅、复制病历资料。

该条规定旨在保护患者的病历查阅复制权。患方查阅复制范围和以往规定有所不同,原国家卫计委发布的《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第十九条对患者可以复制的病历范围作了列举,法条未提及主观病历,列举内容后虽有“......等病历资料”,但和新条例表述的“......其他属于病历的全部资料。”显然不同,故法条之意应为患者有权复制的病历范围为全部病历,不再有主客观病历之分别。无论是从新法还是从上位法的角度,新条例施行后,患者将有权复制全部病历,这对于医疗机构和医务人员来说,个人认为,谈不上好坏,新的规定来了,需要适应,长远来看,对于改善医患关系应该利大于弊,主观病历的内容,更能体现医务人员为了患者所付出的努力,也有助于患者理解医学的无奈。

对于复制权利人,除了患者本人,条例赋予患者近亲属复制权,和之前患者死亡后由法定继承人复制有所不同,医院病案管理人员,应注意识别复制人员是否符合条例规定。

三、关于医疗纠纷发生后病历封存与启封的规定  

《条例》第二十四条 发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的,应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件,也可以是复制件,由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的,对已完成病历先行封存;病历按照规定完成后,再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单,由医患双方签字或者盖章,各执一份。

  病历资料封存后医疗纠纷已经解决,或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的,医疗机构可以自行启封。

该条规定旨在规范医疗纠纷发生后,涉及纠纷处理的病历的封存与启封,避免因病历争议导致矛盾升级。与以往不同的是,对于复制件为原件还是复制件这个医患双方争议较大的问题,又重新回到最初即2002版《医疗机构病历管理规定》中的规定,封存件可以是原件,也可以是复制件。不好理解立法者的本意,就实际操作讲,对于仍使用纸质病历的医疗机构,患者既然可以复制全部病历,封存也就没有什么新的意义。对于使用电子病历的医疗机构,根据原国家卫计委2017年2月发布的《电子病历应用管理规范(试行)》的规定,电子病历封存,无论是封存电子版,还是纸质版,都是复制件。

另外,该条明确规定了封存病历后医方依法制作封存清单,双方各执一份,避免在以后对封存病历使用时产生分歧。同时,对于在实际工作中较难把握的病历单方启封问题,也有了明确规定,即争议解决完毕和封存满三年患者放弃主张,医方可以启封。

四、医疗机构病历管理违法情形的处理

第四十五条 医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动;造成严重后果的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分,对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的,由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上5万元以下罚款;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
  ......
  (四)未按规定填写、保管病历资料,或者未按规定补记抢救病历;
  (五)拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务;

  (七)未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物;

......

新条例上述关于涉及病历违法情形的法律责任,说让我惊出一身冷汗也不为过,绝对是史上最严,没有之一。

根据第四十五条的规定,医疗机构一旦查实在病历书写与管理中,有篡改、伪造、隐匿、毁灭四种情形之一,即使没有任何后果,对于直接负责的主管人员(科室主任?病案室负责人?)和直接责任人(书写人?病历保管人员?)最低也是降级或撤职的处分,其他有关人员也可能被暂停执业。如有严重后果,则有可能被开除、吊销证书,甚至负刑事责任。

第四十七条,对于三种涉及病历书写与保管的不符合规范的行为,无论是否发生严重后果,最轻的处分是责令改正、警告,同时罚款,情节严重的,可能是降级。撤职、暂停执业,甚至负刑事责任。



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